Dati anagrafici del richiedente (Tutti i dati sono obbligatori)

Nominativo
Codice fiscale
Partita IVA
Indirizzo
Cellulare
EMail (*)
EMail PEC (*)
	(*) Indicare almeno una fra email convenzionale e email PEC. In caso di PEC assicurarsi che possa ricevere posta da mittenti convenzionali (non PEC)

Dati autorizzazione utilizzata (Tutti i dati sono obbligatori)

Numero
Data di rilascio		(Inserire ad esempio 05/09/2019)
Comune

Dati relativi a precedente autorizzazione (Compilare solo in caso di subentro)

Precedente titolare
Precedente numero
Precedente rilascio		(Inserire ad esempio 05/09/2019)

Dati relativi alla marca da bollo (Sempre obbligatori)

Identificativo
Data emissione		(Inserire ad esempio 05/09/2019)
Ora emissione		(Inserire ad esempio 09:12:00)